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Seguro de Vida Individual Solicitud de Cotización
Seguro de Vida Individual Solicitud de Cotización
Rellene el siguiente formulario tan completamente como sea posible. Una vez que haya completado el formulario, haga clic en el botón Enviar para enviar su información. Su solicitud será tratada con prontitud.
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1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Sexo
Auto
M
F
Cónyuge
M
F
Estado civil
Auto
M
S
Cónyuge
M
S
Ingreso Anual
*
Altura
Auto
Cónyuge
Peso
Auto
Cónyuge
¿Ha tenido alguna de las siguientes condiciones de salud
Auto
Heart
Cancer
Diabetes
HBP
Cónyuge
Heart
Cancer
Diabetes
HBP
¿Usted ha utilizado todo tipo de productos de tabaco? (Cigarrillos, pipa, masticar goma de mascar o parches de nicotina) en los últimos 12 meses
*
Yes
No
¿Alguna vez ha sido calificada o disminuido para el seguro de vida?
*
Yes
No
Si es así, ¿por qué?
¿Alguna vez ha recibido tratamiento para la presión arterial alta o colesterol?
*
Yes
No
¿Algún miembro de su familia (padre o hermano) murió a causa de la enfermedad arterial coronaria antes de los 60 años?
*
Yes
No
¿Hay antecedentes familiares de cáncer de colon o de próstata (por solicitante masculino) o de mama, de ovario o cáncer de colon (candidata) en un progenitor o hermano antes de los 60 años?
*
Yes
No
¿Está tomando o ha sido asesorado para tomar los medicamentos recetados?
*
Yes
No
Si es así, ¿qué tipo y por qué?
¿Ha tenido un DUI / convicción de conducción temeraria en los últimos 5 años o 3 violaciónes en movimiento en los últimos 3 años?
*
Yes
No
Importe de la cobertura solicitada
Auto
Cónyuge
Tipo de cobertura
Auto
Term
Whole
Universal
Cónyuge
Term
Whole
Universal
Ingresos por Incapacidad
Auto
Yes
No
Cónyuge
Yes
No
Cuidado a Largo Plazo
Auto
Yes
No
Cónyuge
Yes
No
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Requerido
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